붙임 1	2021년도 학습곳간 지정신청서

접수일자		2021. . .	접수번호
기본 현황	시설 명
	시설유형	(예시 : 카페, 공방, 평생교육시설, 비영리단체, 사회적 기업 등)
	주소
	대표자	성명 :		대표번호 :
	연락처	휴대폰 :		E-mail :
	담당자 (실무자) 인적사항	성명 :		대표번호 :
		휴대폰 :		E-mail :
운영 계획	프로그램명
	운영방법	기간 : 2021. . . ~ . .		시간 : 월 00:00 ~ 00:00
		인원 : 명		세부내역 : 별첨서식
	지원요청	금액 :		내역 : 강사료 등
	비대면교육 운영이력	□ 유 □ 무		형식 : ZOOM, 유튜브 활용 등
	유사이력 운영이력	□ 유 □ 무		유사사업명 : 운영기간 :
	활용 계획	예시 ) 재능기부, 봉사활동 참여 등 자유 형식으로 기재
위와 같이 2021년 (금정구 / ○○동) 학습곳간으로 신청하며, 아울러 본 신청서는 정확하게 작성되었으며, 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 확인합니다. 2021년 월 일 신청인 : 성명 (서명 또는 인) 부산광역시 금정구청장 귀하 ※ 학습곳간은 금정구청의 예산 범위 내에서 매년 운영성과에 따른 심사를 통해 학습공동체 형성과 평생학습 활성화가 우수한 시설 우선으로 지원됩니다.

서식 1. 시설소개 및 사진

2. 개인정보수집 및 이용 동의서

3. 프로그램 계획서

[서식1] 시설 소개 및 사진

시설소개	시설 소개
	시설 소개 작성
	주소
	주차시설 보유	□ 있음 □ 없음	수용 가능 인원	명
	보유 장비	예시) 빔 프로젝터, 책상, 의자	개방 일시	예시) 월~금, 10:00 ~18:00
	주변 대중교통 시설	□ 있음 : 예시) 버스 (300번, 111-1번‥), 장전역 걸어서 5분 거리에 위치 □ 없음
시설사진	시설전경 (외부)		운영공간 (내부)
	예시) 전경		예시) 강의실 1

[서식2] 개인정보수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용목적		금정구 학습곳간 지정 및 사후관리
수집하는 개인정보 항 목	성명	기관 대표
	상호 명 (소속)		사업자 등록번호
	주소
	연락처		E-mail
개인정보 보유 및 이용기간		5년 (법인세법 제 116조)
① 수집·이용 목적 : 학습곳간 지정, 이용 서비스 제공 및 사후 관리 ② 수집항목 : 성명, 상호 명, 사업자 등록번호, 주소, 연락처, E-mail 주소, 시설유형, 휴대폰, 대표번호 ③ 제공받는 자 : 학습곳간 이용자 및 금정구 평생학습관 홈페이지 이용자 ④ 제공 항목 : 성명, 시설 명, 시설유형, 주소, 휴대폰, 대표번호, E-mail 주소 ⑤ 제공 받는 자의 보유기간 : 개인정보 제공자의 내용 변경 및 파기요구 시까지 ⑥ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보보호법 제15조 제2항에 의거 개인정보의 수립 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우에는 사업 추진에 차질이 발생할 수 있습니다.
2021년 학습곳간에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 본인은 금정구 학습곳간 지정에 신청했음을 확인하고, 개인정보보호법 제 15조에 의하여 상기의 개인정보를 수집·이용함에 동의합니다. 2021. . . 성명 : (서명 또는 인) 부산광역시 금정구청장 귀하

[서식3] 프로그램 계획서

프로그램 명
프로그램 소개
운 영	기 간		총 시 간	참 여 자 수	참 여 대 상	수강생 1인 부담금 (교재비 및 재료비)
	2021. 4. 1. ~ 5. 1.		40시간	명	5060세대	원
차시	일자 (요일)	시간	세부 교육내용			담당강사	교수방법
1	4. 1.	13:00~15:00	강의 안내 및 오리엔테이션			김○○	강의식 토론식
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※ 코로나19상황에 따라 운영시기 및 참여자모집인원이 변동될 수 있음.