노인·장애인 의치(틀니)보철  시술 지원 신청서

접수번호									접수일자
지원 대상자	성명					주민등록 번호			신청자 자격		□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □ 장애인(만50세~만64세) □ 기타 ( )
	주소										전화번호
보건소 확인란		확인사항			(시술 부위 및 종류)			□ 상악	□ 완전틀니 □ 부분틀니			□ 하악				□ 완전틀니 □ 부분틀니
		기타사항							년 월 일
									담당자 성명 :				(서명 또는 인)
위와 같이 보건소 의치(틀니) 시술 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청자										(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계										( )				전화번호
금정구 보건소장 귀하

○  본인은 보건소 의치(틀니) 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

○  본인은 보건소 의치(틀니) 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

○  본인은 보건소 의치(틀니) 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

○  본인은 보건소 의치(틀니) 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여 ‧건강보험‧보건소 노인틀니 수혜이력을 조회하는

것에 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

○  본인은 추후 보건소 의치(틀니) 시술 이력, 7년 이내의 의료급여･건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면

지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

신청자 본인                        (서명 또는 인)

금정구 보건소장 귀하

구강검진 및 면접상담 기록지

부산광역시 금정구보건소

접수일 : 2021년     월     일                      Case No.

성  명 :                 생년월일 :                 연령 : 만     세

주  소 :                                           연락처 :

검진치과의사 :                                 상담원(치과위생사) :

1. 전신건강상태(병력 등 일반적 사항)

○ 정신질환 (유, 무)

○ 혈압, 당뇨병, 심장병, 골다공증 등

○ 거동가능 여부 : 가능

○ 기 타

2. 구강상태기록(치아수, 치주상태, 치은 및 치조골 형태 등 상세히 기록)

○ 저작가능 여부 : 가능/불가능

○ 치아 수, 치은 및 치조골 형태 : 구강검진 결과 및 소견 참조

○ 치주상태

○ 기 타

3. 면접상담 및 교육내용

○ 의치보철사업 취지

○ 대상자 선정 조건

○ 대상자 기대 수준 조정

○ 기 타

4. 구강검진 결과 및 소견

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

시술예정 : 전부의치(상악, 하악). 부분의치(상악, 하악). 지대치예정(     개)

개인정보 및 진료(시술)기록 수집･이용･제공 동의서(보건소)

(개인정보 수집･이용) 본인은 부산시에서 시행하는 노인·장애인 의치(틀니)사업과 관련하여,

사업대상자 확인을 위하여 본인의 개인정보(성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 장애인, 기초

생활수급자 및 차상위 건강보험전환자 여부 등)가 금정구보건소에서 수집･이용 할 필요가 있음을   이해하였기에 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적 : 노인·장애인 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리, 사후관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료･시술기록은

영구보존이 필요한 경우 영구보존할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이 노인·장애인   의치(틀니)사업 지원이 제한됩니다.

- 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까            □ 동의함   □ 동의하지 않음

- 고유식별정보 처리에 동의하십니까                □ 동의함   □ 동의하지 않음

- 민감정보 처리에 동의하십니까                    □ 동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 의치(틀니)시술 및 수혜 이력 관리 등을 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이

치과 병의원(시술기관)ㆍ건강보험공단ㆍ시군구청에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 금정구보건소에서 치과 병의원ㆍ건강보험공단ㆍ시군구청으로 본인의 개인정보 및 진료기록을

제공하는데 동의합니다.

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2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료･시술기록은   영구 보존이 필요한 경우 영구보존할 수 있습니다.

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의치(틀니)사업 지원이 제한됩니다.

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성명:                (서명)

2021년     월     일

금정구 보건소장 귀하

개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서(시술기관)

(개인정보 제공) 의치(틀니) 진료(시술)기록 관리를 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이

보건소에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 의치(틀니)시술기관 담당자가 관할 보건소로

본인의 개인정보 및 진료기록을 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용목적 : 노인·장애인 의치(틀니) 사업대상자 확인 및 시술기록 관리, 사후관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료･시술기록은

영구보존이 필요한 경우 영구보존할 수 있습니다.

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성명:                   (서명)

2021년      월      일

금정구 보건소장 귀하

노인·장애인 의치(틀니)사업 시술비용 청구서

본 의원에서 시술한 노인·장애인 의치(틀니)사업 시술내역(비용)을 아래와 같이     청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

□ 사 업 자 등록번호 :

□ 치과의원 전화번호 :

□ 치과의원 주    소 :

□ 시술일자(시술완료일자 기준) :

시술대상자			시술내용	청구금액	비 고
주 소	성 명	주민등록번호
			전부의치(틀니) 악 부분의치(틀니) 악
			전부의치(틀니) 악 부분의치(틀니) 악
합 계
시술비 지급계좌

2021.     .      .

(              )치과의원장     (인)

※  의치(틀니)시술단가(편악기준, 의원급)

：전부의치(레진상 1,203,280원, 금속상 1,395,240원), 부분의치 1,463,910원~2,213,910원
※  시술내용란의 완전의치(틀니) 상∙하악, 레진상∙금속상, 부분의치(틀니) 상∙하악 및 지대치              부위 시술내용 등을 기재하고 청구금액의 합계액을 반드시 기재하시기 바랍니다.

※ 부분의치(틀니) 단가 - 비고에 표시

- 부분의치 (프레임) 1,463,910원

- 부분의치 (프레임) + 지대치 보철 1개 1,713,910원(1,463,910원+250,000원)

- 부분의치 (프레임) + 지대치 보철 2개 1,963,910원(1,463,910원+500,000원)

- 부분의치 (프레임) + 지대치 보철 3개 2,213,910원(1,463,910원+750,000원)