■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 6. 29.>
공동주택 금연구역 지정ㆍ해제 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. ※ 해당되는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	일
신청인 (대표자)	성 명	생년월일
주 소	전화번호
대상시설	공동주택명
소 재 지	면 적(㎡)
거주세대	개동 / 세대
금연구역지정	① 복 도 [ ]	② 계 단 [ ]	③ 엘리베이터 [ ]	④ 지하주차장 [ ]
주민 동의 결과	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대
금연구역 해제	① 복 도 [ ]	② 계 단 [ ]	③ 엘리베이터 [ ]	④ 지하주차장 [ ]
주민 동의 결과	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대
「국민건강증진법」 제9조제5항 전단 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항 또는 제5항에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 날인)
부산광역시 금정구청장 귀하
신청시 제출서류	1. 해당 공동주택의 세대주 명부에 관한 서류 2. 별지 제1호의2서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공동주택 세대주 2분의 1 이상이 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류(공동주택의 복도ㆍ계단ㆍ엘리베이터 또는 지하주차장의 구분에 따라 동의한 서류를 말합니다). 이 경우 해당 지정(해제) 동의서 또는 동의 입증 서류는 금연구역의 지정(해제) 신청일 전 3개월 이내에 동의한 것만 해당합니다. 3. 해당 공동주택의 도면에 관한 서류 4. 해당 공동주택의 복도ㆍ계단ㆍ엘리베이터 또는 지하주차장의 내역에 관한 서류 5. 그 밖에 보건복지부장관이 공동주택 금연구역 지정(해제)을 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	공 고
신 청 인		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]